Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất

Trang trước Trang sau

Mẫu giấy khám sức khỏe

Tải xuống

Phụ lục 1

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu giấy khám sức khỏe

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Mẫu giấy khám sức khỏe

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.....................................

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

....................................................................................................

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………

Mẫu giấy khám sức khỏe Mẫu giấy khám sức khỏe

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ..............cm; Cân nặng: ............. ....kg;

Chỉ số BMI: ..................

Mạch: ........................lần/phút;

Huyết áp:.................... /..................... mmHg

Phân loại thể lực: ………………………………………………

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ...................................................................................................

Phân loại .........................................................................................................

b) Hô hấp: ........................................................................................................

Phân loại .........................................................................................................

c) Tiêu hóa: .......................................................................................................

Phân loại ..........................................................................................................

d) Thận-Tiết niệu: .............................................................................................

Phân loại ...........................................................................................................

đ) Cơ-xương-khớp: .................................................................................

e) Thần kinh: ...................................................................

Phân loại .................................................................................

g) Tâm thần: ................................................................................

Phân loại ...................................................................................

2. Ngoại khoa: ...........................................................................

Phân loại ............................................................................

3. Sản phụ khoa: ....................................................................

Phân loại ..........................................................................

4. Mắt:

- Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:............. Mắt trái: ...................Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: ....................

- Các bệnh về mắt (nếu có): .......................................................

- Phân loại: .................................................................................

5. Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:..........................m; Nói thầm:.............................m

Tai phải: Nói thường:..........................m; Nói thầm:.............................m

-Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................

- Phân loại: .................................................................................

6. Răng-Hàm-Mặt

-Kết quả khám: + Hàm trên:........................................................

+ Hàm dưới: ...................................................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)......................................

- Phân loại:.................................................................................

7. Da liễu: .................................................................................

Phân loại:...................................................................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Xét nghiệm máu:

a)Công thức máu: Số lượng HC: ...........................................................

Số lượng Bạch cầu: .................................................

Số lượng Tiểu cầu:....................................................

b) Sinh hóa máu: Đường máu: ................................................................

Urê:...........................................................................

Creatinin:..............................................................

ASAT (GOT):....................................ALAT (GPT): ............................................................................

c) Khác (nếu có):......................................................................................

2. Xét nghiệm nước tiểu:

a) Đường: ...............................................................................

b) Prôtêin: ...............................................................................

c) Khác (nếu có): ....................................................................

3. Chẩn đoán hình ảnh:

...................................................................................................................

....................................................................................................................

IV. KẾT LUẬNM

1. Phân loại sức khỏe:.................(4) .................

2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................(5)..................................................

Mẫu giấy khám sức khỏe Mẫu giấy khám sức khỏe

Tải xuống

Trang trước Trang sau
Đề thi, giáo án các lớp các môn học