Bản tường trình tai nạn lao động mới nhất

Bản tường trình tai nạn lao động

Tải xuống

Mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------

BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG

Hôm nay, vào lúc ........... giờ ......... ngày..........tháng........năm.........., tại

Chúng tôi gồm có:

1. Ông/bà: ................................................................ Chức vụ: ............................................................

2. Ông/bà: ................................................................ Chức vụ: ............................................................

3. Ông/bà: ................................................................ Chức vụ: ............................................................

Cùng lập biên bản về vụ tai nạn lao động:

Của ông/bà:..................................................................................................................

Chứng minh nhân dân số: ...........................................................................................

Ngày cấp: .............................................. Nơi cấp:..................................................

Hộ khẩu thường trú:

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Nơi xảy ra tai nạn lao động:............................................................................

Ngày xảy ra tai nạn lao động:..........................................................................

Diễn biến vụ tai nạn lao động (nêu sơ bộ):..................................................

..................................................................................................................................................

Nguyên nhân vụ tai nạn lao động (nêu chi tiết):

..................................................................................................................................................

Hậu quả

..................................................................................................................................................

Những người chứng kiến vụ tai nạn lao động (nếu có):

1. Ông/bà:...............................................................................................................................

2. Ông/bà:...............................................................................................................................

3. Ông/bà:...............................................................................................................................

Tôi cam đoan những thông tin được kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực và cam kết chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin.

Biên bản tường trình được lập xong vào lúc: ............ giờ .........., ngày ............ tháng ............. năm ........... tại

XÁC NHẬN

(Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai nạn/người làm chứng)

NGƯỜI LẬP ĐƠN

(ký, ghi rõ họ tên)

Đề thi, giáo án các lớp các môn học